Las lesiones de tobillo son una de las afectaciones más frecuentemente encontradas en los servicios de atención primaria y urgencias [1]. Se ha registrado que entre un 10 y 30% de las lesiones en el ámbito deportivo pertenecen a las lesiones de tobillo. Aproximadamente el 70% de las lesiones de tobillo vienen representadas por los esquinces de tobillo [2], y de este, el 85% pertenecen a los esguinces laterales o entorsis laterales (LAS o lateral ankle sprain) [3].

Esguinces de tobillo durante la actividad deportiva

Casi la mitad de los esguinces de tobillo tienen lugar durante la actividad deportiva, siendo el básquet como la actividad deportiva dónde más ocurren [1]. Sin embargo, los esguinces laterales de tobillo frecuentemente son causados por eventos pequeños como caídas, tropiezos o resbalones. En otras palabras, existen riesgos ocultos durante las actividades rutinarias de la vida cuotidiana de padecer los esguinces de tobillo [2].

Evaluar esguinces de tobillo

La evaluación de un esguince agudo de tobillo empieza con una historia clínica completa y un examen físico. La naturaleza y extensión de los esguines de tobillo dependen del mecanismo lesional y por eso una de las recomendaciones es preguntar por el mismo al inicio de la anamnesis. El esguince lateral de tobillo ocurre durante la flexión plantar, inversión y excesiva supinación del retropié [2, 3]. También se ve asociada con una rotación externa de la tibia justo antes del contacto inicial del retropié durante la marcha o aterrizaje de un salto. De modo que si la tensión excede la resistencia aparece el daño tisular. Por otro lado, el esguince medial, surge de la eversión del retropié y es menos frecuente que el esguince lateral, debido a la mayor frecuencia de lesiones por el mecanismo lesional de inversión y por la rigidez de los ligamentos mediales [1].

Se ha descrito una presentación clínica consistente de déficits sensomotores asociados a una disrupción ligamentosa en pacientes con esguinces laterales. En pacientes con esguinces, la disrupción ligamentosa se asocia con déficits sensomotores. Concretamente parece haber un error en la percepción de la posición del tobillo, del control postural y equilibrio. El control postural o equilibrio consiste en la integración de información aferente somatosensorial, visual y vestibular con una respuesta aferente, con el fin de mantener la postura erecta. Este déficit de control postural parece estar presente tanto en las extremidades involucradas como en las no comprometidas, hasta una semana después de haberse producido la lesión. Todo esto indica un cambio en el control sensomotor mediado centralmente después de una lesión de tobillo [4].

La frecuencia de complicaciones y la amplitud de los síntomas de larga duración después de un esguince de tobillo ha dado lugar a la sugerencia del diagnóstico de la entorsis como “síndrome del esguince de tobillo” y a la conclusión de que “no existe un esguince de tobillo simple” [5]. Conociendo su alta incidencia y que el mayor factor de riesgo de un esguince lateral de tobillo es otro esguince lateral de tobillo [1, 5], no es sorprendente que la tasa de recidiva sea especialmente alta, concretamente hasta el 56-74% de los casos [2]. De hecho, la evidencia expone que, en aquellos casos en que no se ha intervenido terapéuticamente, el riesgo de reincidencia no disminuye a nivel basal hasta los 1-2 años de la lesión [6]. Los resultados adversos que producen la lesión primaria, además de predisponer a los individuos a esguinces recurrentes [5], pueden terminar resultando en dolor y una inestabilidad dolor crónica y cambios degenerativos como la osteoartrosis [1, 7]. En cuanto al curso clínico del esguince lateral de tobillo, según una revisión, aproximadamente el 36-85% de los sujetos refieren una recuperación completa alrededor de los 3 años [8].

El complejo capsuloligamentoso lateral está constituido por:

  • El ligamento taloperoneal anterior (LPAA). Va des de la región anteromedial del maleolo peroneal hasta el astrágalo. Es el ligamento con menores valores de capacidad de carga máxima. Por esta razón es el más frecuentemente lesionado. Los estudios demuestran que después de su ruptura, la rotación del retropié aumenta considerablemente, colocando a la resta de ligamentos intactos en una situación de mayor tensión y estrés [1, 5].
  • El ligamento calcaneoperoneal (LPC). Va des de la región posteroinferior del maleolo peroneal hasta la cara lateral del calcáneo. Es el segundo ligamento más lesionado.
  • El ligamento taloperoneal posterior (LPAP). Va des de la región posteroinferior del maleolo lateral hasta la cara lateral del calcáneo. Es el menos frecuente en lesionarse [9].

Aunque actualmente no hay un grande consenso, Kaikkonen y sus colaboradores, realizaron una de las clasificaciones más populares del esguince lateral de tobillo en función del daño y morbilidad de los tejidos:

  • Grado I: surge del estiramiento del LPAA con el esguince del alguna de sus fibras, pero sin hallazgos macroscópicos. Habrá una leve inflamación y sensibilidad puntual al palpar el LPAA. Puede encontrarse o no una leve limitación del ROM y de la funcionalidad. No aparecen signos de inestabilidad, es decir los test de cajón anterior y de inclinación del astrágalo serán negativos.
  • Grado II: comporta una lesión moderada, con una ruptura completa del LPAA y con frecuencia una parcial del LPC. En este caso si se aprecia una lesión macroscópica de los ligamentos. El examen muestra un rango de movimiento restringido con una hinchazón localizada, equimosis, hemorragia y sensibilidad de la región anterolateral del tobillo. La laxitud anormal es leve o puede no estar presente. El test de cajón anterior es positivo y el test de inclinación del astrágalo negativo. El paciente experimenta una pérdida funcional, una cierta pérdida de movimiento y dolor moderado con el soporte del peso y la deambulación.
  • Grado III:  pertenece a un esguince severo. Este grado implica una interrupción completa del LPAA y LCP, posiblemente acompañado de un esquince capsular. También puede presentarse un esquince del LPAP. El examen frecuentemente muestra hinchazón severa, equimosis en la región lateral del pie y talón y aumento de sensibilidad alrededor de la cápsula articular anterolateral, del LPAA y el LPC. Destaca la presencia de una inestabilidad mecánica. Tanto el test de cajón anterior como el test de inclinación son positivos También encontramos una pérdida notable de la función y del movimiento, así como la incapacidad de apoyar el peso. [1,3]. Es un esguince más complejo. De evolución larga, donde frecuentemente se recomienda el tratamiento quirúrgico.

Hoy en día, los esguinces laterales de grado I tan solo requieren de tratamiento sintomático, mientras que los más severos (grado II y III), requieren tratamiento adicional [1]. El coste económico del diagnóstico, tratamiento y prevención del esguince es grande debido a su alta incidencia [2, 5]. Solo para que nos hagamos una idea, en Estados Unidos, el coste sanitario anual relacionado con los esguinces se aproxima a los 2 mil millones de dólares. Por supuesto que también presenta otros costes asociados como la pérdida de la productividad laboral, ya que hasta una cuarta parte de las personas con esguince lateral de tobillo no pueden ir a trabajar hasta 7 días después de la lesión [7].

Para que comprendamos la alta incidencia del esguince lateral de tobillo, se ha registrado que se producen aproximadamente 10.000 esguinces laterales de tobillo / día en todo el mundo y concretamente en Estados Unidos, tienen lugar 2 millones de esguinces laterales de tobillo agudos cada año. Pese a la alta prevalencia y severidad de los síntomas limitantes en el estilo de vida durante el período agudo, los esguinces laterales de tobillo son considerados como lesiones benignas que se resuelven rápidamente y no solo esto, sino que frecuentemente son subtratadas [3, 4]. La gravedad de los esguinces laterales de tobillo puede estar subestimada, se ha estimado que un 55% de los individuos no recorren a los profesionales de salud en sufrir la lesión y no solo esto, sino que muchos de ellos retornan a la práctica deportiva [2, 5]. Se ha demostrado que las estrategias actuales de tratamiento para el esguince lateral de tobillo pueden no ser eficaces en la prevención de lesiones recurrentes o síntomas residuales [5]. Por esta razón, y debido a la alta tasa de ocurrencia del esguince, frecuentemente persisten los síntomas residuales, la incidencia de los cuales se encuentran entre el 40-50% aunque hay estudios que aseguran que afectan hasta un 72% [5, 7].

Joan Veny Guasch nº colegiado 0813116

Bibliografía:

1 Czajka CM, Tran E, Cai AN, DiPreta JA. Ankle sprains and instability. Med Clin North Am. 2014 Mar;98(2):313-29.

2 Kobayashi T, Gamada K. Lateral Ankle Sprain and Chronic Ankle Instability: A Critical Review. Foot Ankle Spec. 2014;7(4):298-326.

3 Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006;11(3):659-62. Review.

4 Martin RL, Davenport TE, Paulseth S, Wukich D, Godges JJ. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2013; 43 (9): 1-40.

5 Hertel J.: Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train, 2002, 37: 364-375.

6 Verhagen EA, Bay K. Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the literature. Br J Sports Med. 2010;44(15):1082-8.

7 Lobo CC, Morales CR, Sanz DR, Corbalán IS, Marín AG, López DL. Ultrasonography Comparison of Peroneus Muscle Cross-sectional Area in Subjects With or Without Lateral Ankle Sprains. J Manipulative Physiol Ther. 2016;39(9):635-644.

8 Van Rijn RM, Van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008;121(4):324- 331.e6.

9 Leon Chaitow, Judith Walker DeLany. Primera edición. Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. Tomo II. Extremidades inferiores. Badalona: Editorial Paidotribo; 2007.